__________________________
 Для подготовки документов
на рассмотрение комиссии.
Начальник  управления 
___________ Т.В.Латышева
                    _________ 2015 г.
	
В управление по труду, занятости и социальной защите Барановичского горисполкома
__________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если
_________________________________
таковое имеется) заявителя) 
_________________________________
регистрация по месту жительства (месту пребывания)
_________________________________

	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни
Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни 
_________________________________________________________________________________________________________________(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка (детей), дата рождения)
Сообщаю следующие сведения.
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.	Фамилия ____________________________________________________
Собственное имя _________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ___________________________________
                                               (заявителя)
2. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта__________________________________
улица ____________________________________________________________
дом  № ____________________  квартира  №__________________________
3. Домашний телефон _________, мобильный телефон __________
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги __________________________________________________________
5. Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ______человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

№ п.п.	Фамилия, собственное             имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи                                                                                                                     	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы), обучения	

					

					

Количество членов семьи, включенных в ее состав, _______                                                               

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с __________________________ по _____________________

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	

		

		

	

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе

Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения		

Сведения о транспортных средствах

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ 
ПОЛОЖЕНИИ

№
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения: 	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим	 	 	
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)	 	 	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)	 	 	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)	 	 	
1.5	доходов от осуществления видов деятельности, указанных в пункте 1 статьи 295 Налогового кодекса Республики Беларусь*  			
1.6	доходов по акциям и других доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)	 	 	
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения	 	 	
1.8	денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы	 	 	
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями 	 	 	
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения	 	 	
3	Сведения о сдаче семьей (гражданином) по договору найма (поднайма) жилого помещения	 	 	
4	Сведения о работе трудоспособного отца (трудоспособного лица, с которым мать не состоит в зарегистрированном браке, но совместно проживает и ведет общее хозяйство) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе	 	 	
5	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования	 	 	
____________________
* Оказание услуг по выращиванию сельскохозяйственной продукции; предоставление услуг по дроблению зерна, выпас скота; репетиторство (консультативные услуги по отдельным учебным предметам (предметам), учебным дисциплинам (дисциплинам), образовательным областям, темам, в том числе помощь в подготовке к централизованному тестированию); чистка и уборка жилых помещений; уход за взрослыми и детьми, стирка и глаженье постельного белья и других вещей в домашних хозяйствах граждан, выгул домашних животных и уход за ними, закупка продуктов, мытье посуды и приготовление пищи в домашних хозяйствах граждан, внесение платы из средств обслуживаемого лица за пользование жилым помещением и жилищно-коммунальные услуги, кошение трав на газонах, уборка озелененной территории от листьев, скошенной травы и мусора, сжигание мусора; музыкально-развлекательное обслуживание свадеб, юбилеев и прочих торжественных мероприятий; деятельность актеров, танцоров, музыкантов, исполнителей разговорного жанра, выступающих индивидуально; предоставление услуг тамадой; фотосъемка, изготовление фотографий; деятельность, связанная с поздравлением с днем рождения, Новым годом и иными праздниками независимо от места их проведения; видеосъемка событий; реализация котят и щенков при условии содержания домашнего животного (кошки, собаки); услуги по содержанию, уходу и дрессировке домашних животных, кроме сельскохозяйственных животных; деятельность по копированию, подготовке документов и прочая специализированная офисная деятельность; деятельность по письменному и устному переводу; предоставление услуг, оказываемых при помощи автоматов для измерения веса, роста; ремонт швейных, трикотажных изделий и головных уборов, кроме ремонта ковров и ковровых изделий; реализация на торговых местах и (или) в иных установленных местными исполнительными и распорядительными органами местах произведений живописи, графики, скульптуры, изделий народных художественных ремесел, созданных этими физическими лицами, продукции цветоводства, декоративных растений, их семян и рассады, животных (за исключением котят и щенков).
Дополнительно сообщаю:_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ _________________________________________________________________.
Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи; 
о необходимости информирования в 5-дневный срок орган по труду, занятости и социальной защите об оформлении ребенка в учреждение образования, иную организацию, к индивидуальному предпринимателю, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, при реализации ими образовательных программ дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования с длительностью пребывания 24 часа; 
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией; 
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).
Прилагаю документы на _____ л.

__ _______________ 20175 г.	 	_________________________	
 
	 	(подпись заявителя)	

Документы приняты __ ________________ 20175 г.
 
_____________________________________________ 
(подпись специалиста, принявшего документы)	
(подпись специалиста, принявшего документы)        
                                                                             Регистрационный номер  ___________       

	ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ НА  ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОДУКТАМИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ
__________________________
 Для подготовки документов
на рассмотрение комиссии.
Начальник  управления 
___________ Т.В.Латышева
                    _________ 2015 г.
	
В управление по труду, занятости и социальной защите Барановичского горисполкома
Смирновой _________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если
Валентины Ивановны___________
таковое имеется) заявителя) 
_ул. Промышленная, 12 - 112______
регистрация по месту жительства (месту пребывания)
_________________________________

	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни
Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни 
Смирнову Ивану, 13.05.2017 г.р.
_________________________________________________________________________________________________________________(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка (детей), дата рождения)
Сообщаю следующие сведения.
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
2.	Фамилия Смирнова_____________________________________________
Собственное имя Валентина________________________________________
Отчество (если таковое имеется) Ивановна___________________________
                                               (заявителя)
2. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта г. Барановичи _____________
улица  Промышленная _________________________________ 
дом  № 12___________________квартира  № 112____________________
3. Домашний телефон 59-60-28  мобильный телефон (029) 6543210
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги 
ЖЭС № 1_____________________________________________
5. Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов семьи на дату подачи заявления _4_____человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

№ п.п.	Фамилия, собственное             имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи                                                                                                                     	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы), обучения	
	Смирнова Валентина Ивановна	заявитель	01.07.1985	Уход за ребенком до 3-х лет	
	Смирнов Николай Степанович	муж	15.06.1984	рабочий	
	Смирнов Иван Николаевич	сын	13.05.2017	дома	
	Смирнова Дарья Николаевна	дочь	17.03.2007	4 «А» класс 	

					
					
Количество членов семьи, включенных в ее состав, _4_____                                                               

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____01.10.2016__________ по ______30.09.2017________

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	
Заработная плата	5567, 88уб.	
Детское пособие до 3-х лет	3245,18руб.	

		

	

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе

Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения	нет	

Сведения о транспортных средствах

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	
Ауди 100	2005	2017	-	

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ 
ПОЛОЖЕНИИ

№
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения: 	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим	 	 V	
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)	 	 V	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)	 	 V	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)	 	 V	
1.5	доходов от осуществления видов деятельности, указанных в пункте 1 статьи 295 Налогового кодекса Республики Беларусь*  		V	
1.6	доходов по акциям и других доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)	 	 V	
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения	 	 V	
1.8	денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы	 V	 	
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями 	 V	 	
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения	 	 V	
3	Сведения о сдаче семьей (гражданином) по договору найма (поднайма) жилого помещения	 	 V	
4	Сведения о работе трудоспособного отца (трудоспособного лица, с которым мать не состоит в зарегистрированном браке, но совместно проживает и ведет общее хозяйство) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе	 	 V	
5	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования	 	 V	
____________________
* Оказание услуг по выращиванию сельскохозяйственной продукции; предоставление услуг по дроблению зерна, выпас скота; репетиторство (консультативные услуги по отдельным учебным предметам (предметам), учебным дисциплинам (дисциплинам), образовательным областям, темам, в том числе помощь в подготовке к централизованному тестированию); чистка и уборка жилых помещений; уход за взрослыми и детьми, стирка и глаженье постельного белья и других вещей в домашних хозяйствах граждан, выгул домашних животных и уход за ними, закупка продуктов, мытье посуды и приготовление пищи в домашних хозяйствах граждан, внесение платы из средств обслуживаемого лица за пользование жилым помещением и жилищно-коммунальные услуги, кошение трав на газонах, уборка озелененной территории от листьев, скошенной травы и мусора, сжигание мусора; музыкально-развлекательное обслуживание свадеб, юбилеев и прочих торжественных мероприятий; деятельность актеров, танцоров, музыкантов, исполнителей разговорного жанра, выступающих индивидуально; предоставление услуг тамадой; фотосъемка, изготовление фотографий; деятельность, связанная с поздравлением с днем рождения, Новым годом и иными праздниками независимо от места их проведения; видеосъемка событий; реализация котят и щенков при условии содержания домашнего животного (кошки, собаки); услуги по содержанию, уходу и дрессировке домашних животных, кроме сельскохозяйственных животных; деятельность по копированию, подготовке документов и прочая специализированная офисная деятельность; деятельность по письменному и устному переводу; предоставление услуг, оказываемых при помощи автоматов для измерения веса, роста; ремонт швейных, трикотажных изделий и головных уборов, кроме ремонта ковров и ковровых изделий; реализация на торговых местах и (или) в иных установленных местными исполнительными и распорядительными органами местах произведений живописи, графики, скульптуры, изделий народных художественных ремесел, созданных этими физическими лицами, продукции цветоводства, декоративных растений, их семян и рассады, животных (за исключением котят и щенков).
Дополнительно сообщаю:_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ _________________________________________________________________.
Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи; 
о необходимости информирования в 5-дневный срок орган по труду, занятости и социальной защите об оформлении ребенка в учреждение образования, иную организацию, к индивидуальному предпринимателю, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, при реализации ими образовательных программ дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования с длительностью пребывания 24 часа; 
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией; 
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).
Прилагаю документы на _____ л.

__ _______________ 20175 г.	 	_________________________	
 
	 	(подпись заявителя)	
Документы приняты __ ________________ 20175 г.
 
_____________________________________________ 
(подпись специалиста, принявшего документы)	
                                                                             Регистрационный номер  ___________