__________________________
 Для подготовки документов
на рассмотрение комиссии.
Начальник  управления 
___________ Т.В.Латышева
                    _________ 2015 г.
	В управление по труду, занятости и социальной защите Барановичского горисполкома
__________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) 
_________________________________
гражданина, совершеннолетнего члена семьи, опекуна 

____________________________________________________
(попечителя), представителя)
_________________________________
регистрация по месту жительства __________________________________
(месту пребывания)
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)
1. Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если таковое имеется) лица, имеющего право на получение 
______________________________________________________________________
социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей), являющемуся ребенком-инвалидом, имеющим IV степень утраты здоровья (далее – ребенок-инвалид), инвалидом I группы (нужное подчеркнуть).

_____________________________________________________________________________________
(перечислить предметы гигиены (подгузники (впитывающие трусики), 

____________________________________________________________________________________
впитывающие простыни (пеленки), урологические прокладки (вкладыши)

2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) ребенка-инвалида, инвалида I группы:
наименование населенного пункта ______________________________
улица ______________________________________________________
дом № ______________________ квартира № _____________________
3. Домашний телефон __________ мобильный телефон ____________

Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер; 
о невыплате социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) при наступлении до его выплаты обстоятельств, влекущих утрату гражданином права на такое пособие; 
о невыплате членам семьи (опекуну (попечителю), представителю) социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) в случае смерти гражданина, имевшего право на такое пособие.   

Прилагаю документы на ____ л.
 
__ _______________ 20175 г.	 	_________________________	
 
	 	(подпись заявителя)	

Документы приняты __ ________________ 20175 г.
 
_____________________________________________ 
(подпись специалиста, принявшего документы)	
(подпись специалиста, принявшего документы)        
                                                                             Регистрационный номер  ___________ 

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ НА СОЦИАЛЬНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ  ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ НА ПРИОБРИТЕНИЕ ПОДГУЗНИКОВ
__________________________
 Для подготовки документов
на рассмотрение комиссии.
Начальник  управления 
___________ Т.В.Латышева
                    _________ 2015 г.
	В управление по труду, занятости и социальной защите Барановичского горисполкома
Соболевской Тамары Григорьевны___
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) 
_________________________________
гражданина, совершеннолетнего члена семьи, опекуна 

____________________________________________________
(попечителя), представителя)
ул. Наконечникова, 17 - 35_______
регистрация по месту жительства __________________________________
(месту пребывания) 	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)
1. Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)
Соболевскому Ивану Васильевичу
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если таковое имеется) лица, имеющего право на получение 
______________________________________________________________________
социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей), являющемуся ребенком-инвалидом, имеющим IV степень утраты здоровья (далее – ребенок-инвалид), инвалидом I группы (нужное подчеркнуть).

Подгузники, урологический прокладки
_____________________________________________________________________________________
(перечислить предметы гигиены (подгузники (впитывающие трусики), 
____________________________________________________________________________________
впитывающие простыни (пеленки), урологические прокладки (вкладыши)
2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) ребенка-инвалида, инвалида I группы:
наименование населенного пункта г. Барановичи_________________
улица Наконечникова________________________________________
дом № 17____________________ квартира № 35___________________
3. Домашний телефон 59-60-28  мобильный телефон (029) 6543210
Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер; 
о невыплате социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) при наступлении до его выплаты обстоятельств, влекущих утрату гражданином права на такое пособие; 
о невыплате членам семьи (опекуну (попечителю), представителю) социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) в случае смерти гражданина, имевшего право на такое пособие.   

Прилагаю документы на ____ л.
 
__ _______________ 20175 г.	 	_________________________	
 
	 	(подпись заявителя)	

Документы приняты __ ________________ 20175 г.
 
_____________________________________________ 
(подпись специалиста, принявшего документы)	
(подпись специалиста, принявшего документы)        
                                                                             Регистрационный номер  ___________