__________________________
 Для подготовки документов
на рассмотрение комиссии.
Начальник  управления 
___________ Т.В.Латышева
                    _________ 2015 г.
	
Постоянно действующая комиссия по предоставлению государственной адресной социальной помощи  Барановичского горисполкома
__________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если
_________________________________
таковое имеется) заявителя) 
_________________________________
регистрация по месту жительства (месту пребывания)
_________________________________

	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни
Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни 
_________________________________________________________________________________________________________________(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка (детей), дата рождения)
Сообщаю следующие сведения.
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.	Фамилия ____________________________________________________
Собственное имя _________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ___________________________________
                                               (заявителя)
2. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта__________________________________
улица ____________________________________________________________
дом  № ____________________  квартира  №__________________________
3. Домашний телефон _________, мобильный телефон __________
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги __________________________________________________________
5. Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ______человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

№ п.п.	Фамилия, собственное             имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи                                                                                                                     	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы), обучения	

					

					

Количество членов семьи, включенных в ее состав, _______                                                               

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с __________________________ по _____________________

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	

		

		

	

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе

Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения		

Сведения о транспортных средствах

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ 
ПОЛОЖЕНИИ

№
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения: 	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим	 	 	
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)	 	 	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)	 	 	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)	 	 	
1.5	доходов от осуществления самостоятельной профессиональной деятельности <*>			
1.6	доходов по акциям и других доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)	 	 	
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения	 	 	
1.8	денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы	 	 	
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями 	 	 	
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения	 	 	
3	Сведения о сдаче семьей (гражданином) по договору найма жилого помещения	 	 	
4	Сведения о работе трудоспособного отца (трудоспособного лица, с которым мать не состоит в зарегистрированном браке, но совместно проживает и ведет общее хозяйство) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе	 	 	
5	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования	 	 	
____________________
<*> Перечень видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве самостоятельной профессиональной деятельности, определенный приложением 2 к постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 28 июня 2024 г. № 457 «О видах индивидуальной предпринимательской деятельности».
Дополнительно сообщаю:_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ _________________________________________________________________.

Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи; 
о необходимости информирования в 5-дневный срок орган по труду, занятости и социальной защите об оформлении ребенка в учреждение образования, иную организацию, к индивидуальному предпринимателю, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, при реализации ими образовательных программ дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования с длительностью пребывания 24 часа; 
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией; 
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).
Прилагаю документы на _____ л.

__ _______________ 20255 г.	 	_________________________	
 
	 	(подпись заявителя)	

Документы приняты __ ________________ 20255 г.
 
_____________________________________________ 
(подпись специалиста, принявшего документы)	
(подпись специалиста, принявшего документы)        
                                                                             Регистрационный номер  ___________       

	ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ НА  ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОДУКТАМИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ
__________________________
 Для подготовки документов
на рассмотрение комиссии.
Начальник  управления 
___________ Т.В.Латышева
                    _________ 2015 г.
	
Постоянно действующая комиссия по предоставлению государственной адресной социальной помощи  Барановичского горисполкома
Смирновой _________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если
Валентины Ивановны___________
таковое имеется) заявителя) 
_ул. Промышленная, 12 - 112______
регистрация по месту жительства (месту пребывания)
_________________________________

	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни
Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни 
Смирнову Ивану, 13.05.2017 г.р.
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка (детей), дата рождения)
Сообщаю следующие сведения.
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
2.	Фамилия Смирнова_____________________________________________
Собственное имя Валентина________________________________________
Отчество (если таковое имеется) Ивановна___________________________
                                               (заявителя)
2. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта г. Барановичи _____________
улица  Промышленная _________________________________ 
дом  № 12___________________квартира  № 112____________________
3. Домашний телефон 59-60-28  мобильный телефон (029) 6543210
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги 
ЕРСЦ_____________________________________________
5. Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов семьи на дату подачи заявления _4_____человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

№ п.п.	Фамилия, собственное             имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи                                                                                                                     	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы), обучения	
1	Смирнова Валентина Ивановна	заявитель	01.07.1985	Уход за ребенком до 3-х лет	
2	Смирнов Николай Степанович	муж	15.06.1984	рабочий	
3	Смирнов Иван Николаевич	сын	13.05.202025	дома	
4	Смирнова Дарья Николаевна	дочь	17.03.2012	4 «А» класс 	

					
					
Количество членов семьи, включенных в ее состав, _4_____                                                               

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____01.10.2024__________ по ______30.09.2025________

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	
Заработная плата	5567, 88уб.	
Детское пособие до 3-х лет	3245,18руб.	

		

	

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе

Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения	нет	

Сведения о транспортных средствах

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	
Ауди 100	2015	2022	-	

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ 
ПОЛОЖЕНИИ

№
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения: 	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим	 	 V	
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)	 	 V	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)	 	 V	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)	 	 V	
1.5	доходов от осуществления самостоятельной профессиональной деятельности <*>		V	
1.6	доходов по акциям и других доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)	 	 V	
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения	 	 V	
1.8	денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы	 V	 	
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями 	 V	 	
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения	 	 V	
3	Сведения о сдаче семьей (гражданином) по договору найма жилого помещения	 	 V	
4	Сведения о работе трудоспособного отца (трудоспособного лица, с которым мать не состоит в зарегистрированном браке, но совместно проживает и ведет общее хозяйство) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе	 	 V	
5	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования	 	 V	
____________________
<*> Перечень видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве самостоятельной профессиональной деятельности, определенный приложением 2 к постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 28 июня 2024 г. № 457 «О видах индивидуальной предпринимательской деятельности».
Дополнительно сообщаю:_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ _________________________________________________________________.
Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи; 
о необходимости информирования в 5-дневный срок орган по труду, занятости и социальной защите об оформлении ребенка в учреждение образования, иную организацию, к индивидуальному предпринимателю, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, при реализации ими образовательных программ дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования с длительностью пребывания 24 часа; 
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией; 
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).
Прилагаю документы на _____ л.

__ _______________ 20255 г.	 	_________________________	
 
	 	(подпись заявителя)	
Документы приняты __ ________________ 2025 г.
 
_____________________________________________ 
(подпись специалиста, принявшего документы)	
                                                                             Регистрационный номер  ___________