__________________________
 Для подготовки документов
на рассмотрение комиссии.
Начальник  управления 
___________ Т.В.Латышева
                    _________ 2015 г.
	Постоянно действующая комиссия по предоставлению государственной адресной социальной помощи  Барановичского горисполкома
________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) 
_________________________________
гражданина, совершеннолетнего члена семьи, опекуна 

____________________________________________________
(попечителя), представителя)
________________________________
регистрация по месту жительства __________________________________
(месту пребывания)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)
1. Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)
____________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (если таковое имеется) лица, имеющего право на получение 
______________________________________________________________________
социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей), являющемуся ребенком-инвалидом, имеющим IV степень утраты здоровья (далее – ребенок-инвалид), инвалидом I группы (нужное подчеркнуть).

Подгузники, впитывающие простыни, урологические прокладки
(перечислить предметы гигиены (подгузники (впитывающие трусики), 

____________________________________________________________________________________
впитывающие простыни (пеленки), урологические прокладки (вкладыши)
2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) ребенка-инвалида, инвалида I группы:
наименование населенного пункта ____________________________ 
улица ____________________________________
дом № _____ квартира № _________________
3. Домашний телефон _________ мобильный телефон _____________

Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер; 
о невыплате социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) при наступлении до его выплаты обстоятельств, влекущих утрату гражданином права на такое пособие; 
о невыплате членам семьи (опекуну (попечителю), представителю) социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) в случае смерти гражданина, имевшего право на такое пособие.   

Прилагаю документы на ____ л.
 
__ _______________ 20255 г.	 	_________________________	
 
	 	(подпись заявителя)	

Документы приняты __ ________________ 20255 г.
 
_____________________________________________ 
(подпись специалиста, принявшего документы)	
(подпись специалиста, принявшего документы)        
                                                                             Регистрационный номер  ___________ 

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ НА СОЦИАЛЬНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПОДГУЗНИКОВ
__________________________
 Для подготовки документов
на рассмотрение комиссии.
Начальник  управления 
___________ Т.В.Латышева
                    _________ 2015 г.
	Постоянно действующая комиссия по предоставлению государственной адресной социальной помощи  Барановичского горисполкома
Соболевской Татьяны Григорьевны
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) 
_________________________________
гражданина, совершеннолетнего члена семьи, опекуна 

____________________________________________________
(попечителя), представителя)
ул. Наконечникова, д. 17, кв. 35
регистрация по месту жительства __________________________________
(месту пребывания)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)
1. Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)
Соболевскому Ивану Васильевичу
 (фамилия, имя, отчество (если таковое имеется) лица, имеющего право на получение 
______________________________________________________________________
социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей), являющемуся ребенком-инвалидом, имеющим IV степень утраты здоровья (далее – ребенок-инвалид), инвалидом I группы (нужное подчеркнуть).

Подгузники, впитывающие простыни, урологические прокладки
(перечислить предметы гигиены (подгузники (впитывающие трусики), 

____________________________________________________________________________________
впитывающие простыни (пеленки), урологические прокладки (вкладыши)
2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) ребенка-инвалида, инвалида I группы:
наименование населенного пункта г. Барановичи_________________ 
улица ____________ул. Наконечникова________________________
дом № _____17_______________ квартира № __35________________
3. Домашний телефон 59-60-28 мобильный телефон +375296543210

Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер; 
о невыплате социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) при наступлении до его выплаты обстоятельств, влекущих утрату гражданином права на такое пособие; 
о невыплате членам семьи (опекуну (попечителю), представителю) социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) в случае смерти гражданина, имевшего право на такое пособие.   

Прилагаю документы на ____ л.
 
__ _______________ 20255 г.	 	_________________________	
 
	 	(подпись заявителя)	

Документы приняты __ ________________ 20255 г.
 
_____________________________________________ 
(подпись специалиста, принявшего документы)	
(подпись специалиста, принявшего документы)        
                                                                             Регистрационный номер  ___________