__________________________
 Для подготовки документов
на рассмотрение комиссии.
Начальник  управления 
___________ Т.В.Латышева
                    _________ 2015 г.
	Постоянно действующая комиссия по предоставлению государственной адресной социальной помощи  Барановичского горисполкома
________________________________
 (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) 
_________________________________
гражданина, совершеннолетнего члена семьи, опекуна 

____________________________________________________
(попечителя), представителя)
________________________________
регистрация по месту жительства __________________________________
(месту пребывания)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий
Прошу предоставить на приобретение продуктов питания, лекарственных средств, одежды, обуви, школьных принадлежностей и на другие нужды для обеспечения нормальной жизнедеятельности, государственную адресную социальную помощь в виде 
(нужное подчеркнуть):
ежемесячного социального пособия;
единовременного социального пособия  в связи с трудной жизненной ситуацией, нарушающей нормальную жизнедеятельность,________________________________________   
(указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Сообщаю следующие сведения.

РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.	Фамилия ____________________________________________
Собственное имя _____________________________________
Отчество (если таковое имеется) _____________________
                                               (заявителя)
2. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта__________________________________
улица ___________________________________________
дом  № _________________  квартира  №___
_______________
3. Домашний телефон ________, мобильный телефон _____________
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _________________________________________________
5. Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ______человек.

РАЗДЕЛ II                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   СЕМЬИ                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

№
п/п	Фамилия, собственное             имя, отчество (если таковое имеется)  заявителя и членов его семьи                                                                                                                     	Родственные  
отношения 
с заявителем	Дата, месяц, год   
рождения	Место работы (учебы)	
					
2					

					

					

Количество членов семьи, включенных в ее состав, _______                                                                
                                                                     
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ________________________ по _______________________

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	

		

		

		

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе:

Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения		

		

Сведения о транспортных средствах:

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год
приобретения	Приме-чание	

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ 
	ПОЛОЖЕНИИ	

№
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения:  	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)	 	 	
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)	 	 	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)	 	 	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)	 	 	
1.5	доходов от осуществления самостоятельной профессиональной деятельности <*>	 	 	
1.6	доходов по акциям и иных доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)	 	 	
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения	 	 	
1.8	суммы денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы			
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями 	 	 	
1.10	государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия			
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения  	 	 	
3	Сведения о сдаче членами семьи (гражданином) по договору найма жилого помещения	 	 	
4	Сведения о получении членами семьи (гражданином) образования на платной основе	 	 	
5	Сведения о работе членов семьи (гражданина) на условиях неполного рабочего времени 	 	 	
6	Сведения о возмещении членами семьи (гражданином) расходов, затраченных государством на содержание детей, находящихся на государственном обеспечении	 	 	
7	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования 
  	 	 	
____________________________
<*> Перечень видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве самостоятельной профессиональной деятельности, определенный приложением 2 к постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 28 июня 2024 г. № 457 «О видах индивидуальной предпринимательской деятельности».
Дополнительно сообщаю:_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ _________________________________________________________________.

Предупрежден(а): 
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер; 
о необходимости информирования в 5-дневный срок органа по труду, занятости и социальной защите об изменении состава семьи, места регистрации и других обстоятельств, влекущих прекращение предоставления государственной адресной социальной помощи; 
о необходимости возврата излишне выплаченных сумм государственной адресной социальной помощи при наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее; 
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией; 
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).
Прилагаю документы на _____ л.

__ _______________ 20255 г.	 	_________________________	
 
	 	(подпись заявителя)	

Документы приняты __ ________________ 20255 г.
 
_____________________________________________ 
(подпись специалиста, принявшего документы)	
(подпись специалиста, принявшего документы)        
                                                                             Регистрационный номер  ___________       

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ НА  ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ
                                И ЕДИНОВРЕМЕННОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ПОСОБИЕ

	__________________________
 Для подготовки документов
на рассмотрение комиссии.
Начальник  управления 
___________ Т.В.Латышева
                    _________ 2015 г.
	
Постоянно действующая комиссия по предоставлению государственной адресной социальной помощи  Барановичского горисполкома
Ивановой Марии Петровны                  
 (фамилия, собственное имя, отчество (если
_________________________________
таковое имеется) заявителя (его законного представителя)
ул. Комсомольская, д. 16, кв. 56
регистрация по месту жительства (месту пребывания)
__________________________________

	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий
Прошу предоставить на приобретение продуктов питания, лекарственных средств, одежды, обуви, школьных принадлежностей и на другие нужды для обеспечения нормальной жизнедеятельности, государственную адресную социальную помощь в виде 
(нужное подчеркнуть):
ежемесячного социального пособия;
единовременного социального пособия  в связи с трудной жизненной ситуацией, нарушающей нормальную жизнедеятельность,________________________________________   
(указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Сообщаю следующие сведения.
                                                     
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.	Фамилия Иванова__________________________________________
Собственное имя Мария________________________________________
Отчество (если таковое имеется) Петровна___________________________
                                               (заявителя)
2. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта г. Барановичи _____________
улица  Комсомольская _________________________________ 
дом  № 16________________________________________________
квартира  № 56____________________________________________
3. Домашний телефон 59-60-28  мобильный телефон (029) 6543210
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги 
ЕРСЦ_____________________________________________
5. Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов семьи на дату подачи заявления _4_____человек.

РАЗДЕЛ II                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   СЕМЬИ                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

№
п/п	Фамилия, собственное             имя, отчество (если таковое имеется)  заявителя и членов его семьи                                                                                                                     	Родственные  
отношения 
с заявителем	Дата, месяц, год   
рождения	Место работы (учебы)	
1.	Иванова Мария   Петровна	заявитель	01.07.1985	Уход за ребенком до 3-х лет	
22.	Иванов Николай Степанович	муж	15.06.1984	рабочий	
33.	Иванов Сергей Николаевич	сын	01.05.2022	ДДУ № 54	
44.	Иванова Дарья Николаевна	дочь	17.03.2014	4 «А» класс 	

					

Количество членов семьи, включенных в ее состав, _4______                                                                
                                                                      
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____01.10.2024__________ по ______30.09.2025________

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)	
Заработная плата	5567, 88уб.	
Детское пособие до 3-х лет	3245,18руб.	

		

		

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе:

Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения	ул. Комсомольская, 16 - 56	

		

Сведения о транспортных средствах:

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год
приобретения	Приме-чание	
Ауди 100	2005	2017	-	

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ 
	ПОЛОЖЕНИИ	

№
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения:  	
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)	 	 V	
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)	 	 V	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)	 	 V	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)	 	 V	
1.5	доходов от осуществления самостоятельной профессиональной деятельности <*>	 	 V	
1.6	доходов по акциям и иных доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)	 	 V	
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения	 V	 	
1.8	суммы денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы	V		
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями 	 	V 	
1.10	государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия	V		
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения  	 	 V	
3	Сведения о сдаче членами семьи (гражданином) по договору найма жилого помещения	 	 V	
4	Сведения о получении членами семьи (гражданином) образования на платной основе	 	 V	
5	Сведения о работе членов семьи (гражданина) на условиях неполного рабочего времени 	 	 V	
6	Сведения о возмещении членами семьи (гражданином) расходов, затраченных государством на содержание детей, находящихся на государственном обеспечении	 	 V	
7	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования 
  	 	 V	
____________________________
<*> Перечень видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве самостоятельной профессиональной деятельности, определенный приложением 2 к постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 28 июня 2024 г. № 457 «О видах индивидуальной предпринимательской деятельности».
Дополнительно сообщаю:_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ _________________________________________________________________.

Предупрежден(а): 
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер; 
о необходимости информирования в 5-дневный срок органа по труду, занятости и социальной защите об изменении состава семьи, места регистрации и других обстоятельств, влекущих прекращение предоставления государственной адресной социальной помощи; 
о необходимости возврата излишне выплаченных сумм государственной адресной социальной помощи при наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее; 
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией; 
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).
Прилагаю документы на _____ л.

__ _______________ 20255 г.	 	_________________________	
 
	 	(подпись заявителя)	

Документы приняты __ ________________ 20255 г.
 
_____________________________________________ 
(подпись специалиста, принявшего документы)	
(подпись специалиста, принявшего документы)        
                                                                             Регистрационный номер  ___________